Łowicz, dnia …………………………………………
Nazwisko…………………………………………………………………………………………….
Imię (imiona)……………………………………………………………………………………...
Adres…………………………………………………………………………………………………..

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że Pan/Pani…………………………………………………………………………………………………………………….………………...
Nr PESEL ………………………………………………………………. zamieszkuje stale w lokalu nr ……….……… przy ul. …………………………………………………………………………………..…………………………………. w Łowiczu.
Nadmieniam, że jestem właścicielem / najemcą ** przedmiotowej nieruchomości.

  ……………………………………………..……………….
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
** niepotrzebne skreślić

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) uprzejmie informujemy, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Łowiczu jest Burmistrz Miasta Łowicza, z siedzibą pod adresem: pl. Stary Rynek 1, 99  –  400 Łowicz.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się pod adresem e-mail: iod@um.lowicz.pl
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego dotyczącego rejestru wyborców wynikającego z ustawy z dnia 05.01.2011 r. Kodeks wyborczy.
4.	Pani/Pana dane osobowe mogą zostać udostępnione organom państwa upoważnionym do dostępu do danych w zakresie i w celu określonym w przepisach szczególnych, a także podmiotom zewnętrznym świadczącym na rzecz Administratora usługi wspierające jego funkcjonowanie, z którym zostały podpisane umowy powierzenia.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu, a następnie w celach archiwalnych przez okres 5 lat.
6.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.
7.	Posiada Pani/Pan prawo żądania: dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych i wniesienia sprzeciwu. 
8.	Posiada Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
9.	Podanie przez Panią/Pana swoich danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową realizacji wniosku na mocy ustawy z dnia 05.01.2011 r. Kodeks wyborczy.
10.	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.