Urząd Miejski w Łowiczu							Łowicz, dnia……………………………….
Wydział Spraw Obywatelskich						
				
OŚWIADCZENIE
Niniejsze oświadczenie składane w celu potwierdzenia, że osoba składająca wniosek o ujęcie w stałym obwodzie głosowania spełnia warunki stałego zamieszkania w Łowiczu - zgodnie z art. 20 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy.
Pan/Pani: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer PESEL: ...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Po weryfikacji tożsamości w oparciu o: ………………………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZA:
W celu wykazania okoliczności stałego przebywania na terenie miasta Łowicza oświadczam, że aktualnie zamieszkuję na stałe pod adresem:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................
posiadając tytuł prawny do korzystania z ww. lokalu/nieruchomości poprzez:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W celu wykazania zamiaru stałego pobytu oświadczam, że na terenie miasta Łowicza koncentruję swoje interesy majątkowe oraz osobiste w postaci: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
tym samym organizując swoje centrum życiowe na terenie miasta Łowicza.
Do oświadczenia dołączam dodatkowo:………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

       ………….……………………………
podpis osoby składającej oświadczenie

  ………………………………………………...
pieczątka i podpis pracownika przyjmującego oświadczenie

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) uprzejmie informujemy, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Łowiczu jest Burmistrz Miasta Łowicza, z siedzibą pod adresem: pl. Stary Rynek 1, 99  –  400 Łowicz.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się pod adresem e-mail: iod@um.lowicz.pl
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego dotyczącego rejestru wyborców wynikającego z ustawy z dnia 05.01.2011 r. Kodeks wyborczy.
4.	Pani/Pana dane osobowe mogą zostać udostępnione organom państwa upoważnionym do dostępu do danych         w zakresie i w celu określonym w przepisach szczególnych, a także podmiotom zewnętrznym świadczącym na rzecz Administratora usługi wspierające jego funkcjonowanie, z którym zostały podpisane umowy powierzenia.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu, a następnie w celach archiwalnych przez okres 5 lat.
6.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.
7.	Posiada Pani/Pan prawo żądania: dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych i wniesienia sprzeciwu. 
8.	Posiada Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
9.	Podanie przez Panią/Pana swoich danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową realizacji wniosku na mocy ustawy z dnia 05.01.2011 r. Kodeks wyborczy.
10.	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.